一、修訂的背景是什么？
（一）《恩施土家族苗族自治州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（恩施州政規(guī)〔2016〕1號）2016年1月1日起執(zhí)行，有效期5年，已于2020年12月31日過有效期。
（二）2021年12月18日《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕68號）對大病保險(xiǎn)傾斜政策進(jìn)行了調(diào)整。
二、新修訂的主要內(nèi)容有哪些？
《實(shí)施辦法》原有7章22條，此次修訂17條、合并1條，修訂后共7章21條。
（一）主管部門變更
根據(jù)機(jī)構(gòu)改革要求，州級基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門修改為州醫(yī)療保障局。州衛(wèi)健部門不再作為州級基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門，但職能仍為加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。其他相關(guān)部門職責(zé)不變。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）報(bào)銷比例調(diào)整
大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。主要變化是：個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)金額在12000至3萬元（含3萬元）之間部分，賠付由55％調(diào)整為60％，其余各段不變；在全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實(shí)施大病保險(xiǎn)起付線降低50％（6000元）、報(bào)銷比例提高5個百分點(diǎn)、取消封頂線的傾斜政策。
（三）資金籌集標(biāo)準(zhǔn)微調(diào)
原《實(shí)施辦法》“籌資標(biāo)準(zhǔn)一般為上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5％左右”“最高不超過上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10％”，根據(jù)全省實(shí)際籌資情況，修改為“原則上不超過上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10％”。
（四）分擔(dān)比例在招標(biāo)時明確
大病保險(xiǎn)因政策調(diào)整原因出現(xiàn)的年度虧損，原“由基本醫(yī)保基金按照不高于50％的比例分擔(dān)，具體比例在合同中載明”修改為“由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤诒ｋU(xiǎn)合同中載明?！笨紤]到放開充分競爭需要，對具體分?jǐn)偙壤辉僮龀鼍唧w規(guī)定，招標(biāo)時增加具體虧損分擔(dān)比例的評標(biāo)權(quán)重。
（五）結(jié)算時間和支付比例調(diào)整
根據(jù)全省統(tǒng)一要求，結(jié)算周期由原來的1年調(diào)整為3年。結(jié)合優(yōu)化營商環(huán)境工作要求，給商保公司的投保資金撥付比例由每季度20％，余下20％考核后撥付，調(diào)整為：第一季度35％，第二、三、四季度20％，余下5％考核后撥付。
三、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)居民需要額外繳費(fèi)嗎？
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個人正常繳費(fèi)后，不需額外繳納城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)，直接納入我州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍。
四、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)是多少？
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為12000元（特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險(xiǎn)起付線為6000元），不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人負(fù)擔(dān)部分。一個保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算，只扣除一次大病保險(xiǎn)起付金額。分段標(biāo)準(zhǔn)為：累計(jì)金額在12000元（特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險(xiǎn)起付線為6000元）以上至3萬元（含3萬元）以下部分報(bào)銷60％（特困人員、低保對象、返貧致貧人口報(bào)銷65％），3萬元以上至10萬元（含10萬元）以下部分報(bào)銷65％（特困人員、低保對象、返貧致貧人口報(bào)銷70％），10萬元以上部分報(bào)銷75％（特困人員、低保對象、返貧致貧人口報(bào)銷80％），一個年度大病保險(xiǎn)報(bào)銷最高支付限額為50萬元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險(xiǎn)無封頂線。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時，不扣除特困人員、低保對象、返貧致貧人口當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
五、本辦法從什么時候開始實(shí)施？
本辦法從發(fā)布之日起執(zhí)行，有效期5年。原《恩施土家族苗族自治州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（恩施州政規(guī)〔2016〕1號）同時廢止。國家或者省級有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。
