恩施州人民政府關(guān)于印發(fā)《恩施土家族苗族自治州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

各縣市人民政府，高新區(qū)管委會(huì)，州政府各部門：

現(xiàn)將《恩施土家族苗族自治州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

恩施自治州人民政府

2022年4月8日

恩施土家族苗族自治州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章 ?總 ?則

第一條??為切實(shí)做好全州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）和《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號(hào)）等文件精神，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。

第二條 ?本辦法所稱城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)），是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。由基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門用一定額度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買，保障對(duì)象為全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。

第三條??大病保險(xiǎn)堅(jiān)持“以人為本、保障大病，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)，政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦，穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施”的原則，著力維護(hù)群眾健康權(quán)益，有效緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題；加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，形成保障合力；支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)承辦大病保險(xiǎn)，提高服務(wù)效率和水平。

第四條 ?大病保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，以州為單位組織實(shí)施。實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、專戶管理、獨(dú)立核算。

第二章 ?資金籌集與管理方式

第五條??大病保險(xiǎn)每個(gè)保險(xiǎn)年度具體籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)全州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素科學(xué)測(cè)算，合理確定，適時(shí)調(diào)整。原則上不超過(guò)上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%。

第六條??大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金或州級(jí)統(tǒng)籌前各縣市留存的累計(jì)結(jié)余中列支。各縣市醫(yī)療保障部門將當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)核定后，上報(bào)州醫(yī)療保障部門。州醫(yī)療保障部門確認(rèn)后，申請(qǐng)州財(cái)政部門劃轉(zhuǎn)到指定賬戶。

第七條??州財(cái)政部門設(shè)立大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金指定賬戶并專賬核算，實(shí)行收支兩條線管理。承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按要求開(kāi)設(shè)大病保險(xiǎn)資金專戶，財(cái)政部門劃撥的大病保險(xiǎn)保費(fèi)和利息收入，實(shí)行專賬管理，封閉運(yùn)行，不得與其他類保險(xiǎn)資金混用。營(yíng)業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)和保險(xiǎn)保障金等稅費(fèi)減免依照國(guó)務(wù)院和省政府規(guī)定執(zhí)行。

第三章 ?保障范圍與保障水平

第八條??大病保險(xiǎn)對(duì)象患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，個(gè)人年度單次或累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。大病保險(xiǎn)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。

第九條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算，只扣除一次大病保險(xiǎn)起付金額。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為12000元，分段標(biāo)準(zhǔn)為：累計(jì)金額在12000元以上至3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）以下部分報(bào)銷60%，3萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以下部分報(bào)銷65%，10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷75%，一個(gè)年度大病保險(xiǎn)報(bào)銷最高支付限額為50萬(wàn)元。

特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口大病保險(xiǎn)起付線為6000元，分段標(biāo)準(zhǔn)為：累計(jì)金額在6000元以上至3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）以下部分報(bào)銷65%，3萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以下部分報(bào)銷70%，10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷80%，無(wú)年度封頂線。

第四章 ?承辦機(jī)構(gòu)與權(quán)利義務(wù)

第十條??大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。按照公平、公開(kāi)原則，在具有資格的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)方式確定。

第十一條??商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作期限原則上不低于3年，每年與醫(yī)療保障部門簽署大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)，承擔(dān)保險(xiǎn)年度內(nèi)除基本醫(yī)保政策和大病保險(xiǎn)政策調(diào)整因素以外的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

第十二條??商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)應(yīng)獲得的年度綜合服務(wù)費(fèi)從大病保險(xiǎn)保費(fèi)中支取，年費(fèi)率控制在總保費(fèi)的5%以內(nèi)，給付方式在合同中載明。保險(xiǎn)年度結(jié)束后，大病保險(xiǎn)主管部門按合同約定開(kāi)展大病保險(xiǎn)年度考核，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因加強(qiáng)管理追回或扣減的大病保險(xiǎn)資金計(jì)入所得保費(fèi)一并核算，有結(jié)余的部分由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)于次年8月底前返還至財(cái)政部門開(kāi)設(shè)的大病保險(xiǎn)資金專戶，資金清算在三年承保期限結(jié)束后一并進(jìn)行。大病保險(xiǎn)因政策調(diào)整原因出現(xiàn)的年度虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤诒ｋU(xiǎn)合同中載明，基本醫(yī)?；鸱謸?dān)大病保險(xiǎn)虧損部分核算到相應(yīng)縣市。

第十三條??承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門服務(wù)機(jī)構(gòu)，派駐專人履職，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合署辦公。做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”一體化經(jīng)辦服務(wù)；加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接，建立大病保險(xiǎn)服務(wù)信息平臺(tái)；推動(dòng)和加強(qiáng)智能審核信息系統(tǒng)的運(yùn)用，強(qiáng)化管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本，提升服務(wù)效率；建立聯(lián)合審核和巡查外調(diào)機(jī)制，配合醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

第五章 ?資金支付與結(jié)算要求

第十四條??每年初全州年度大病保險(xiǎn)籌資總額確定后，由州財(cái)政部門向承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)資金。年度內(nèi)投保資金總量的95%分季度撥付，第一季度撥付35%，第二、三、四季度分別撥付20%，余下5%由州級(jí)基本醫(yī)保主管部門考核后依據(jù)考核結(jié)果撥付。

第十五條??商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供大病保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)資金，在不影響患者治療的前提下，雙方協(xié)商確定具體的結(jié)算辦法。

第十六條??參保人大病保險(xiǎn)待遇享受期與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。大病保險(xiǎn)在州內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)償給予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)場(chǎng)地、信息系統(tǒng)對(duì)接等方面的支持配合。在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算基礎(chǔ)上，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”“一單制”結(jié)算服務(wù)。異地?zé)o法實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，先由個(gè)人墊付后回參保地在報(bào)銷結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的同時(shí)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一并審核報(bào)銷其大病保險(xiǎn)待遇，實(shí)現(xiàn)“一站式”“一單制”結(jié)算。

第六章 ?組織實(shí)施與監(jiān)督管理

第十七條??州醫(yī)療保障部門作為招標(biāo)人，要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道、組織考核等多種方式對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為實(shí)行有效監(jiān)管。

州保險(xiǎn)監(jiān)管部門要對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格進(jìn)行審查，強(qiáng)化對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為的監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。

州財(cái)政部門會(huì)同州醫(yī)療保障等相關(guān)部門確保大病保險(xiǎn)基金及時(shí)籌集、足額撥付，強(qiáng)化基金監(jiān)管。

州衛(wèi)健部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。

州審計(jì)部門按規(guī)定對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用情況進(jìn)行審計(jì)。

各縣市基本醫(yī)保主管部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保政策，確保進(jìn)入大病保險(xiǎn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用與基本醫(yī)保一致，同時(shí)要配合、協(xié)調(diào)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管和醫(yī)療費(fèi)用控制。

政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)保護(hù)參保人員合法權(quán)益，保障參保人員個(gè)人信息安全，防止信息外泄和濫用。

第十八條??商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi)。應(yīng)按季度向州醫(yī)療保障、財(cái)政部門提供大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)報(bào)表，大病保險(xiǎn)資金使用情況接受州財(cái)政、州醫(yī)療保障部門監(jiān)督檢查。

第七章 ?附 ?則

第十九條??本辦法中具有資格的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是指符合鄂政辦發(fā)〔2015〕79號(hào)第七條第二款規(guī)定的準(zhǔn)入條件和州級(jí)招標(biāo)文件有關(guān)要求的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第二十條??本辦法自發(fā)布之日起施行，有效期5年?！抖魇┩良易迕缱遄灾沃莩青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（恩施州政規(guī)〔2016〕1號(hào)）同時(shí)廢止。國(guó)家或者省級(jí)有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條??本辦法由州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。