各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局，財政局：
為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神和《國家醫(yī)保局 財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）要求，完善異地就醫(yī)直接結算辦法，進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算工作，現(xiàn)就有關事項通知如下：
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大及習近平總書記視察湖北重要講話精神，落實省第十二次黨代會決策部署，完整準確全面貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局先行區(qū)，堅持政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務協(xié)同聯(lián)動、服務高效便捷，深化基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算改革，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結算的獲得感、幸福感和安全感。
（二）目標任務。2025年底前，異地就醫(yī)直接結算制度體系和經(jīng)辦管理服務體系更加健全，統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺支撐作用持續(xù)強化，異地就醫(yī)結算能力顯著提升；住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構數(shù)量實現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。
二、完善異地就醫(yī)直接結算政策
（一）統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費用直接結算基金支付政策?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。
省內異地就醫(yī)直接結算時，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄，執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)藥價格及有關規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。
（二）明確異地就醫(yī)備案人員范圍。異地長期居住類或臨時外出就醫(yī)類的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結算服務。其中異地長期居住類人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保地以外工作、居住、生活的人員；臨時外出就醫(yī)類人員包括異地轉診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員。
（三）規(guī)范異地就醫(yī)備案有效期限。異地長期居住類人員辦理異地就醫(yī)登記備案后，備案長期有效。臨時外出就醫(yī)類人員備案有效期為6個月。有效期內參保人員可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結算服務。
（四）允許補辦異地就醫(yī)備案和無第三方責任外傷參保人員享受異地就醫(yī)直接結算服務。參保人員出院結算前補辦異地就醫(yī)備案的，參保地應予以支持。異地就醫(yī)參保人員出院自費結算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請醫(yī)保手工報銷。同時，符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用可納入異地就醫(yī)直接結算范圍，就醫(yī)地經(jīng)辦機構應將相關費用一并納入核查范圍。
（五）支持異地就醫(yī)人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。異地就醫(yī)人員在備案地就醫(yī)結算時，基本醫(yī)療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準。已經(jīng)辦理異地長期居住類人員備案需再次轉外就醫(yī)的，執(zhí)行參保地轉診轉院待遇政策。異地就醫(yī)人員在備案有效期內確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結算服務，醫(yī)保待遇與在本地就醫(yī)一致。
（六）合理確定臨時外出就醫(yī)類人員報銷政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)?；鹬文芰头旨壴\療要求，合理設定臨時外出就醫(yī)類人員直接結算報銷政策。臨時外出就醫(yī)類人員可低于參保地相同級別醫(yī)療機構報銷水平，原則上異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點。強化異地就醫(yī)結算政策與分級診療制度的協(xié)同，合理確定異地就醫(yī)人員在不同級別醫(yī)療機構的報銷水平差異，引導參保人員有序就醫(yī)。
三、規(guī)范異地就醫(yī)直接結算管理服務
（一）規(guī)范異地就醫(yī)備案流程。參保人員異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序、鄂匯辦APP、湖北政務服務網(wǎng)或參保地經(jīng)辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經(jīng)辦機構要切實做好異地就醫(yī)結算政策宣傳解讀，簡化辦理流程，縮短辦理時限，參保人員申請異地就醫(yī)備案時，可直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，并在備案地開通的所有異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構享受住院費用直接結算服務。在辦理異地住院和普通門診、藥店購藥結算時，參保地不得對參保人員限制定點醫(yī)藥機構級別、數(shù)量或范圍。在辦理門診慢特病費用就醫(yī)購藥結算時，參保地可根據(jù)管理需要確定參保人員異地門診慢特病費用直接結算的醫(yī)藥機構數(shù)量，參保人員按照參保地規(guī)定選擇異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構。參保人員在異地普通門診就醫(yī)和藥店購藥結算時無需辦理備案。
（二）方便符合條件的參保人員轉診就醫(yī)。參保人員應按分級診療的相關規(guī)定有序就醫(yī)，確因病情需要轉外就醫(yī)的，可通過參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構向統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構轉診。定點醫(yī)療機構應以患者病情為出發(fā)點制定合理的診療方案，需要轉診時可通過不同形式安排轉診，不得將在本地住院作為開具轉診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫(yī)地繼續(xù)治療或再次轉外就醫(yī)的，參保地經(jīng)辦機構應簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，方便參保人員享受異地就醫(yī)直接結算服務。
（三）規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡就醫(yī)。參保人員異地就醫(yī)時，應在就醫(yī)地的異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構主動表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構應做好參保人員的參保身份驗證工作，指引未辦理備案人員及時辦理備案手續(xù)，為符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診、住院患者，提供合理規(guī)范的診療服務及方便快捷的異地就醫(yī)直接結算服務。
（四）規(guī)范直接結算流程。跨省異地就醫(yī)直接結算時，就醫(yī)地應將住院費用明細信息轉換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，將門診費用（含普通門診和門診慢特?。┌凑站歪t(yī)地支付范圍及有關規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣咭?guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫(yī)地異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構，用于異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構與參保人員直接結算。參保人員因故無法直接結算的，異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構應根據(jù)醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關信息，并將醫(yī)療費用明細、診斷等就診信息及時上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺，支持全國開展跨省異地就醫(yī)手工報銷線上辦理。
省內異地就醫(yī)直接結算時，異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構應將費用明細信息數(shù)據(jù)實時傳輸至省醫(yī)療保障信息平臺，按照參保地政策規(guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳，由異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構與參保人員進行直接結算。
（五）實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理，并在定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務協(xié)議中予以明確。鼓勵地方探索DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結算中的應用，引導定點醫(yī)療機構合理診療。
（六）強化異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理。各市（州）醫(yī)保部門應健全工作機制，形成分工明確、職責明晰、流程統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理體系，在問題協(xié)同、線上報銷、費用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務協(xié)同管理能力。國家級經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一組織、指導監(jiān)督、綜合協(xié)調省際異地就醫(yī)直接結算管理服務工作，省級經(jīng)辦機構負責在省域范圍內統(tǒng)一組織、協(xié)調并實施異地就醫(yī)直接結算管理服務工作，各市（州）經(jīng)辦機構按國家和省級要求做好異地就醫(yī)直接結算管理服務工作。從2023年1月1日起，按照全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理模式，武漢市異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構由武漢市醫(yī)保部門負責異地就醫(yī)直接結算的協(xié)議管理、結算清算、監(jiān)督管理、培訓指導、信息保障等工作。
四、強化異地就醫(yī)資金管理
（一）異地就醫(yī)費用醫(yī)保基金支付部分在地區(qū)間實行先預付后清算。每年2月初，省級經(jīng)辦機構原則上根據(jù)各市（州）上年第四季度醫(yī)保結算資金月平均值的兩倍核定年度跨省和省內預付金額度，并確認當年預付金調整額度。其中，預付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。
（二）異地就醫(yī)費用清分事項。跨省異地就醫(yī)費用清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。省內異地就醫(yī)費用清算由省級統(tǒng)一清分，按月全額清算?？缡‘惖鼐歪t(yī)清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。各市（州）經(jīng)辦機構和財政部門應按照《基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程》（見附件）要求，協(xié)同做好異地就醫(yī)清算資金劃撥和收款工作。省級醫(yī)保部門和財政部門負責督促各市（州）按規(guī)定及時撥付資金。
（三）異地就醫(yī)資金相關管理事項。劃撥異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。原則上異地就醫(yī)資金及預付金在各級財政專戶中產(chǎn)生的利息歸賬戶開設地所有。異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。
五、提升醫(yī)保信息化標準化支撐力度
（一）持續(xù)深化統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全業(yè)務全流程應用。扎實推進編碼動態(tài)維護和深化應用，完善醫(yī)保信息化運維管理體系，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，為異地就醫(yī)直接結算提供強有力的系統(tǒng)支撐。按規(guī)定與有關部門共享數(shù)據(jù)，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動支付、醫(yī)保電子處方流轉、醫(yī)保服務平臺網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應用，落實異地就醫(yī)直接結算跨省通辦。
（二）推進系統(tǒng)優(yōu)化完善。省級醫(yī)保部門要按照統(tǒng)一的接口標準規(guī)范，不斷完善省級異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，并持續(xù)推進定點醫(yī)藥機構接口改造適配工作，加快推動醫(yī)保電子憑證、居民身份證作為就醫(yī)介質，優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應時間，切實改善參保人員異地就醫(yī)直接結算體驗。各地醫(yī)保系統(tǒng)停機切換時，應做好事前報備、事中驗證、事后監(jiān)測，確保數(shù)據(jù)遷移及時、完整、精準，解決個人編號等信息變更對在途業(yè)務的影響，確保業(yè)務平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運行。
（三）加強系統(tǒng)運維管理和安全保障。各級醫(yī)保部門應打造專業(yè)可靠的運維管理團隊，構建網(wǎng)絡安全、云平臺、業(yè)務子系統(tǒng)等領域的運維管理流程，形成科學有效的運維管理制度體系。落實安全管理責任，提升系統(tǒng)安全運維能力，強化信息系統(tǒng)邊界防護，嚴禁定點醫(yī)藥機構連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范異地就醫(yī)身份校驗，保障數(shù)據(jù)安全。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報錯信息質控標準，做好問題分類，簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因，方便異常交易的問題定位，并及時響應處理。
六、加強異地就醫(yī)直接結算基金監(jiān)管
健全異地就醫(yī)直接結算基金監(jiān)管機制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，強化對異地就醫(yī)直接結算重點地區(qū)、重點區(qū)域的指導，加強監(jiān)督考核。落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任，就醫(yī)地醫(yī)保部門要把異地就醫(yī)直接結算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等重點內容，結合本地實際和異地就醫(yī)直接結算工作特點，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，同時要配合參保地做好相關核查。參保地醫(yī)保部門要定期開展異地就醫(yī)醫(yī)?；鹗褂们闆r分析，精準鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂谩．惖鼐歪t(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)?；?、扣款等按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。
七、工作要求
（一）加強組織領導。各市（州）醫(yī)保部門要將異地就醫(yī)直接結算工作作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務，加強領導、統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調推進，納入目標任務考核管理。財政部門要按規(guī)定及時配合劃撥異地就醫(yī)資金，合理安排經(jīng)辦機構工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符、賬表相符。
（二）做好銜接過渡。各市（州）醫(yī)保部門要及時調整與本通知不相符的政策措施，確保同本通知的政策相銜接；適應市級統(tǒng)籌工作需要，市域內政策保持一致；結合本地實際，進一步明確和細化經(jīng)辦管理規(guī)定，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務。2022年12月出臺本地政策文件，同步調整信息系統(tǒng)，確保異地就醫(yī)直接結算工作平穩(wěn)過渡。
（三）加強隊伍建設。各市（州）醫(yī)療保障部門要加強異地就醫(yī)經(jīng)辦管理隊伍建設，應有專人專職負責異地就醫(yī)直接結算工作。各統(tǒng)籌地區(qū)應根據(jù)管理服務的需要，積極協(xié)調相關部門，加強機構、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，保證服務質量，提高工作效率。
（四）做好宣傳引導。各地要加大政策宣傳力度，采用社會公眾喜聞樂見的形式做好政策解讀工作，充分利用現(xiàn)有咨詢服務電話、醫(yī)療保障門戶網(wǎng)站和APP，拓展多種信息化服務渠道，及時回應群眾關切，合理引導社會預期。
附件：湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程
湖北省醫(yī)療保障局??????????????湖北省財政廳
2022年12 月29日
