省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《湖北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知

各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《湖北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反饋。

湖北省醫(yī)療保障局

2022年11月11日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

湖北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章??總??則

第一條?為規(guī)范我省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議經(jīng)辦管理，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)），以及《湖北省基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（范本）》《湖北省醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（范本）》等，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。

第二條?本規(guī)程所稱醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的統(tǒng)稱。醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”）是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。

第三條?各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)、評(píng)估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行和動(dòng)態(tài)管理等，適用本規(guī)程。

第四條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌地區(qū)屬地管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療（藥品）服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。

第二章??申??請(qǐng)

第五條?申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)，并同時(shí)具備以下基本條件：

（一）正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；

（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)或中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書(shū)且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；

（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；

（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；

（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

（六）按要求完成統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)且通過(guò)驗(yàn)收；

（七）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

第六條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本?醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；

（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；

（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第七條?申請(qǐng)定點(diǎn)的零售藥店應(yīng)當(dāng)取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并同時(shí)符合以下基本條件：

（一）在注冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月；

（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；

（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；

（四）按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求，開(kāi)展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；

（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用

結(jié)算制度；

（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；

（七）按要求完成統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)且通過(guò)驗(yàn)收；

（八）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

第八條?零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

（一）未依法履行行政處罰責(zé)任的；

（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

（五）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

（六）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第九條?符合申請(qǐng)條件，且自愿承擔(dān)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，分別按本規(guī)程附件1、附件2要求向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)資料，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。各統(tǒng)籌地區(qū)可在附件1、附件2基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際情況簡(jiǎn)化申請(qǐng)資料要求。

第十條?醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)（營(yíng)業(yè)）地點(diǎn)的，各分支機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別提出申請(qǐng)。

第十一條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)指南，主要包括申請(qǐng)條件、所需材料、受理時(shí)間、受理地點(diǎn)、受理時(shí)限、辦理流程等基本情況，并就信息系統(tǒng)建設(shè)等前期投入進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示。

第三章??受理與評(píng)估

第十二條?各統(tǒng)籌地區(qū)除服務(wù)窗口受理申請(qǐng)外，還應(yīng)開(kāi)通網(wǎng)上受理渠道。

第十三條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)網(wǎng)上申請(qǐng)或紙質(zhì)申請(qǐng)之日起5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并出具相應(yīng)回執(zhí)，審核意見(jiàn)的情形如下：

（一）審核合格確認(rèn)受理的，出具受理回執(zhí)及配合評(píng)估材料清單（附件3、附件4，各地可根據(jù)本地評(píng)估指標(biāo)調(diào)整附件4內(nèi)容）；

（二）審核后確認(rèn)需補(bǔ)充材料的，出具補(bǔ)齊補(bǔ)正通知（附件5），并一次性告知需更正或補(bǔ)充的材料。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊補(bǔ)正，逾期視為放棄此次申請(qǐng)。

（三）審核后確認(rèn)不通過(guò)的，出具不予受理回執(zhí)（附件6）。

第十四條?各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)估小組或通過(guò)政府采購(gòu)、購(gòu)買服務(wù)等方式委托第三方機(jī)構(gòu)，以書(shū)面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開(kāi)展評(píng)估。評(píng)估小組成員原則上由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成，并實(shí)行回避制度。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)壓減評(píng)估時(shí)間，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取虛構(gòu)、篡改等不正當(dāng)手段報(bào)送申請(qǐng)材料或評(píng)估材料的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后取消其定點(diǎn)申請(qǐng)資格，并保存相關(guān)記錄，3年內(nèi)不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)。

第十五條?各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)附件7、附件8，結(jié)合本地實(shí)際制定評(píng)估指標(biāo)。實(shí)行定性評(píng)估的統(tǒng)籌地區(qū)，評(píng)估結(jié)果分為合格或不合格。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃的統(tǒng)籌地區(qū)，定量評(píng)估應(yīng)以定性評(píng)估合格為前提，并在醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃內(nèi)按打分排序擇優(yōu)確定合格對(duì)象。

第十六條?各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)保行政部門備案。對(duì)于評(píng)估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，向社會(huì)進(jìn)行公示，公示期不少于5個(gè)工作日。對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由，提出整改建議，發(fā)放評(píng)估不合格告知書(shū)（附件9）。

自評(píng)估不合格告知書(shū)送達(dá)之日起，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改3個(gè)月后可再次提交評(píng)估申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到其申請(qǐng)后，按照前述程序再次組織評(píng)估。評(píng)估仍不合格的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)送評(píng)估不合格告知書(shū)，自再次評(píng)估結(jié)果送達(dá)之日起，12個(gè)月內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

第四章??協(xié)議簽訂

第十七條?公示期結(jié)束后，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格

的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議，并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。

第十八條?各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（范本）》、《湖北省醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（范本）》結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定。協(xié)議期限原則上為1年。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)國(guó)家、省相關(guān)政策調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容、修訂協(xié)議文本，必要時(shí)可簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

第十九條?各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)簽約的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保相關(guān)政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保順利上線。

第二十條?各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

第二十一條?各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)療保障銘牌標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制作后張貼、懸掛。

第五章??協(xié)議履行

第二十二條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，按規(guī)定及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。

第二十三條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織內(nèi)部培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時(shí)糾正醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范的行為。二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、信息、采購(gòu)等部門參與的醫(yī)?；鹗褂霉芾砦瘑T會(huì)，強(qiáng)化自我監(jiān)督，提升醫(yī)?；鹗褂霉芾砜?jī)效。

第二十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，嚴(yán)格掌握出入院指征，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

第二十五條?定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具，有醫(yī)師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的電子外配處方銷售藥品。

定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購(gòu)藥品的應(yīng)出示本人和被代購(gòu)人身份證。憑外配處方購(gòu)藥的，應(yīng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致。為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購(gòu)藥人應(yīng)在購(gòu)藥清單上簽字確認(rèn)。應(yīng)將參保人員藥品外配處方、購(gòu)藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。

第二十六條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)政策，優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選的藥品和耗材。定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理、誠(chéng)實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格。

第二十七條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)全面貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼，按要求及時(shí)如實(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算清單等信息，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績(jī)效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

第二十九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。

第三十條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議的履行情況進(jìn)行年度考核，考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

第三十一條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議約定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行醫(yī)保協(xié)議，按照醫(yī)保協(xié)議約定采取約談、暫?；虿挥钃芨?、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用、要求支付違約金、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止或解除協(xié)議等措施處理。對(duì)違反法律法規(guī)的，在追究違約責(zé)任的同時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定處理。

第六章?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理

第三十二條?在醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、診療科目、藥品經(jīng)營(yíng)范圍、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)，向各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《湖北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表》（附件10）以及各統(tǒng)籌地區(qū)要求的變更資料復(fù)印件（加蓋公章）。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)告知。

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人）、注冊(cè)地址變更的情形，資料審核合格后，重新簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議有效期為變更前簽訂協(xié)議的剩余期限；涉及地址變更的，還應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察。

（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銀行賬戶、診療科目、藥品經(jīng)營(yíng)范圍、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別變更的情形，資料審核合格后，予以變更。

（三）涉及法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H

控制人變更的，經(jīng)核實(shí)有本規(guī)程第六條、第八條所列情形的，不予受理變更申請(qǐng)并不再續(xù)簽協(xié)議。

（四）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后及時(shí)在《國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)》系統(tǒng)上按貫標(biāo)工作要求進(jìn)行信息維護(hù)。

第三十三條?續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績(jī)效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

對(duì)于績(jī)效考核結(jié)果好的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結(jié)合的方式簽訂協(xié)議，固定協(xié)議不少于2年，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡(jiǎn)化簽約手續(xù)。

第三十四條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)相關(guān)職能部門批準(zhǔn)暫停服務(wù)或自身原因需暫停服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在實(shí)際暫停服務(wù)之日起30日內(nèi)，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)中止協(xié)議，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：

1.根據(jù)日常檢查和績(jī)效考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參

保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；

2.未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；

3.根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；

4.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。

第三十五條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除協(xié)議，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

2.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

3.經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；

4.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

5.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開(kāi)展智能審核、績(jī)效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；

6.經(jīng)核實(shí)有重大信息發(fā)生變更，經(jīng)相關(guān)行政部門批準(zhǔn)后超過(guò)30個(gè)工作日未向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更的；

7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后，在實(shí)際暫停服務(wù)之日起30日內(nèi)未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的；

8.醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

9.被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案的；

10.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

11.未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

12.根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的；

13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

14.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。

（二）零售藥店

1.醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

2.發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；

3.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

4.以偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

5.將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；

6.為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

7.將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，改變使用場(chǎng)地的；

8.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展智能審核、績(jī)效考核等，情節(jié)惡劣的；

9.經(jīng)核實(shí)有重大信息發(fā)生變更，經(jīng)相關(guān)行政部門批準(zhǔn)后超過(guò)30個(gè)工作日未向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更的；

10.醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

11.被吊銷、注銷藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照的；

12.未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

13.法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

14.因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議的；

15.定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

16.根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；

17.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。

第三十六條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)請(qǐng)求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。

第三十七條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員、科室（部門）有違反醫(yī)保協(xié)議或醫(yī)療保障法規(guī)政策的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對(duì)該人員、科室（部門）中止或終止醫(yī)保結(jié)算。

第三十八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的，可以自行進(jìn)行協(xié)商解決或提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

第七章??附?則

第三十九條?本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十條?各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在本規(guī)程基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況細(xì)化制定本地區(qū)經(jīng)辦規(guī)程。

第四十一條?本規(guī)程自發(fā)布之日起施行，試行期兩年。

附件：1.湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理申請(qǐng)材料

2.湖北省零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理申請(qǐng)材料

3.湖北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受理回執(zhí)

4.配合評(píng)估材料清單

5.湖北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料補(bǔ)齊補(bǔ)正通知書(shū)

6.湖北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不予受理回執(zhí)

7.湖北省新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估內(nèi)容

8.湖北省新增定點(diǎn)零售藥店評(píng)估內(nèi)容

9.湖北省新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估不合格告知書(shū)

10.湖北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更申請(qǐng)表