根據(jù)《恩施州醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治實施方案》（恩施州醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號）和《宣恩縣醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治實施方案》（宣醫(yī)保發(fā)〔2023〕11號），宣恩縣醫(yī)療保障局積極開展打擊欺詐騙保專項行動，將專項整治行動與日常監(jiān)管有力結(jié)合，強化打擊欺詐騙保工作的針對性與全面性，提升基金監(jiān)管效能，構(gòu)建起打擊醫(yī)保欺詐騙保的高壓態(tài)勢。為發(fā)揮警示教育作用，現(xiàn)將查處的欺詐騙保典型案例通報如下：
案例一：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)向某家屬在其去世后利用向某醫(yī)保憑證購買門診重癥惡性腫瘤放化療藥品，造成醫(yī)?；饟p失3402元。2023年2月7日，向某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)保基金專戶。
案例二：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)楊某家屬在其去世后利用楊某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失100元。2023年2月14日，楊某家屬已將醫(yī)保基金報銷金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘簟?/p>
案例三：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)余某家屬在其去世后利用余某醫(yī)保憑證購買門診慢性病藥品，造成醫(yī)?；饟p失2220元，并追回多劃個人賬戶金額6271.92元，合計金額8491.92元。2023年1月29日，余某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例四：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)黃某家屬在其去世后利用黃某醫(yī)保憑證購買惡性腫瘤慢性病藥品，造成醫(yī)?；饟p失387.34元。2023年2月24日，黃某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例五：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)黃某家屬在其去世后利用黃某醫(yī)保憑證購買門診慢性病藥品，造成醫(yī)?；饟p失339.5元。2023年2月23日，黃某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)保基金專戶。
案例六：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)宋某家屬在其去世后利用宋某醫(yī)保憑證購買門診慢性病藥品，造成醫(yī)?；饟p失584元。2023年3月3日，宋某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)保基金專戶。
案例七：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)楊某家屬在其去世后利用楊某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失22.48元。2023年3月9日，楊某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例八：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)黃某家屬在其去世后利用黃某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失204.4元。黃某家屬分別于2023年3月8日、2023年3月9日將將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)保基金專戶。
案例九：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)黃某家屬在其去世后利用黃某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失79元。2023年5月29日，黃某家屬已將醫(yī)保基金報銷金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例十：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)覃某家屬在其去世后利用覃某醫(yī)保憑證購買門診慢性病藥品，造成醫(yī)?；饟p失599.9元。2023年5月31日，覃某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例十一：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)李某家屬在其去世后利用李某醫(yī)保憑證購買門診慢性病藥品，造成醫(yī)保基金損失42.84元。2023年6月19日，李某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例十二：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)陳某家屬在其去世后利用陳某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失33元。2023年6月27日，陳某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例十三：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)冉某家屬在其去世后利用冉某醫(yī)保憑證購買門診慢性病藥品，造成醫(yī)?；饟p失30.08元。2023年7月13日，冉某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)保基金專戶。
案例十四：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)羅某家屬在其去世后利用羅某醫(yī)保憑證購買門診慢性病藥品，造成醫(yī)?；饟p失469.71元。2023年8月10日，羅某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)保基金專戶。
案例十五：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)李某家屬在其去世后利用李某醫(yī)保憑證購買門診慢性病藥品，造成醫(yī)?；饟p失1754.4元。2023年8月30日，李某家屬已將醫(yī)保基金報銷金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例十六：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)胡某家屬在其去世后利用胡某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失2105.8元。2023年8月31日，胡某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例十七：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)楊某家屬在其去世后利用楊某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失50元。2023年10月10日，楊某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例十八：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)退休職工田某家屬在其去世后利用田某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失194.62元。2023年10月20日，田某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例十九：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)退休職工倪某家屬在其去世后利用倪某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失36.72元。2023年11月3日，倪某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘簟?/p>
案例二十：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心窗口人員辦理“身后一件事”發(fā)現(xiàn)退休職工覃某家屬在其去世后利用覃某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失719.38元。2023年11月8日，覃某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘簟?/p>
案例二十一：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)郭某家屬在其去世后利用郭某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)保基金損失230.11元。2023年11月15日，郭某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例二十二：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)田某家屬在其去世后利用田某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失74元。2023年11月15日，田某家屬已將醫(yī)保基金報銷金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例二十三：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)陳某家屬在其去世后利用陳某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失6.4元。2023年11月15日，陳某家屬已將醫(yī)保基金報銷金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘簟?/p>
案例二十四：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)楊某家屬在其去世后利用楊某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)保基金損失25元。2023年11月16日，楊某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)保基金專戶。
案例二十五：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)劉某家屬在其去世后利用劉某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失134元。劉某家屬分別于2023年11月16日、2023年11月20日將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例二十六：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)李某家屬在其去世后利用李某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)保基金損失25元。2023年11月16日，李某家屬已將醫(yī)保基金報銷金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘簟?/p>
案例二十七：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)董某家屬在其去世后利用董某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)保基金損失541.44元。2023年11月16日，董某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘簟?/p>
案例二十八：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)張某家屬在其去世后利用張某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失19.79元。2023年11月17日，張某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)保基金專戶。
案例二十九：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)徐某家屬在其去世后利用徐某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失34元。2023年11月17日，徐某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例三十：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)田某家屬在其去世后利用田某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失25元。2023年11月20日，田某家屬已將醫(yī)?；饒箐N金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例三十一：縣醫(yī)療保障服務(wù)中心通過大數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)劉某家屬在其去世后利用劉某醫(yī)保憑證購藥，造成醫(yī)?；饟p失205.39元。2023年11月20日，劉某家屬已將醫(yī)保基金報銷金額退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例三十二：2023年8月23日，袁某因傷在縣內(nèi)某公立醫(yī)療機構(gòu)入院，患者入院后告知醫(yī)院外傷無第三方責(zé)任，并簽署了“恩施州城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險無意外傷害醫(yī)療費報銷個人承諾書”，在其出院時按外傷進行了醫(yī)保住院費用報銷。2023年12月21日，袁某到該院自訴住院費用有第三方責(zé)任，并于2023年12月27日向宣恩縣醫(yī)療保障服務(wù)中心主動退還醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的10000元。
案例三十三：2023年10月11日，黎某因傷在縣內(nèi)某公立醫(yī)療機構(gòu)入院，患者入院后告知醫(yī)院外傷無第三方責(zé)任，在其出院時按外傷進行了醫(yī)保住院費用報銷。2023年12月28日，黎某到該院自訴住院費用有第三方責(zé)任，并于2023年12月30日向宣恩縣醫(yī)療保障服務(wù)中心主動退還醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的6184.02元。
案例三十四：宣恩縣醫(yī)保局結(jié)合日常全覆蓋檢查在部分醫(yī)療機構(gòu)開展了職工門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行情況抽查，縣內(nèi)某口腔診所存在串換項目、超標(biāo)準(zhǔn)收費、未執(zhí)行實名就醫(yī)（參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥管理規(guī)定）違規(guī)行為，2023年1-3月，該診所共為12名職工家屬、親屬報銷職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金14149.38元；提高標(biāo)準(zhǔn)收費26人次，超標(biāo)準(zhǔn)收費15282元，導(dǎo)致職工（本人）醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金多支付6557.41元。根據(jù)醫(yī)保協(xié)議相關(guān)規(guī)定，對涉及違規(guī)費用20706.79元不予支付。
案例三十五：宣恩縣醫(yī)保局通過現(xiàn)場檢查、醫(yī)保信息系統(tǒng)及藥店銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對分析、恩施州醫(yī)保人臉識別智能監(jiān)管平臺電子信息核對，走訪購藥人員，結(jié)合藥店自查上報等方式，發(fā)現(xiàn)縣內(nèi)某單體藥店在2022年度執(zhí)行門診慢特病醫(yī)療費用報銷過程中存在：誘導(dǎo)協(xié)助他人冒名就醫(yī)購藥、偽造電子信息資料、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、串換醫(yī)保藥品等違規(guī)行為，責(zé)令該藥店退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金44472.28元，支付1倍違約金，退款及違約金共計88944.56元；并暫停藥店涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)6個月。該藥店已于2023年7月20日將違規(guī)費用及違約金退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘簟?/p>
案例三十六：宣恩縣醫(yī)保局通過現(xiàn)場檢查、醫(yī)保信息系統(tǒng)及藥店銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對分析、恩施州醫(yī)保人臉識別智能監(jiān)管平臺電子信息核對，走訪購藥人員，結(jié)合藥店自查上報等方式，發(fā)現(xiàn)縣內(nèi)某單體藥店在2022年度執(zhí)行門診慢特病醫(yī)療費用報銷過程中存在：誘導(dǎo)協(xié)助他人冒名就醫(yī)購藥、偽造電子信息資料、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、串換醫(yī)保藥品等違規(guī)行為，責(zé)令該藥店退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金22813.83元，支付1倍違約金，退款及違約金共計45627.66元；并暫停藥店涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)6個月。該藥店已于2023年7月20日將違規(guī)費用及違約金退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例三十七：宣恩縣醫(yī)保局通過現(xiàn)場檢查、醫(yī)保信息系統(tǒng)及藥店銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對分析、恩施州醫(yī)保人臉識別智能監(jiān)管平臺電子信息核對，走訪購藥人員，結(jié)合藥店自查上報等方式，發(fā)現(xiàn)縣內(nèi)某單體藥店在2022年度執(zhí)行門診慢特病醫(yī)療費用報銷過程中存在：誘導(dǎo)協(xié)助他人冒名就醫(yī)購藥、偽造電子信息資料、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、串換醫(yī)保藥品等違規(guī)行為，責(zé)令該藥店退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?6197.11元，支付1倍違約金，退款及違約金共計112394.22元；并暫停藥店涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)6個月。該藥店已于2023年7月20日將違規(guī)費用及違約金退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
案例三十八：宣恩縣醫(yī)保局通過現(xiàn)場檢查、醫(yī)保信息系統(tǒng)及藥店銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對分析、恩施州醫(yī)保人臉識別智能監(jiān)管平臺電子信息核對，走訪購藥人員，結(jié)合藥店自查上報等方式，發(fā)現(xiàn)縣內(nèi)某單體藥店在2022年度執(zhí)行門診慢特病醫(yī)療費用報銷過程中存在：誘導(dǎo)協(xié)助他人冒名就醫(yī)購藥、偽造電子信息資料、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、串換醫(yī)保藥品等違規(guī)行為，責(zé)令該藥店退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?3409.05元，支付1倍違約金，退款及違約金共計106818.10元；并暫停藥店涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)6個月。該藥店已于2023年7月20日將違規(guī)費用及違約金退回至縣內(nèi)醫(yī)?；饘?。
宣恩醫(yī)療保障局
2023年12月29日
